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Questionnaire COVID 19 - Cabinet de la Maine, dentistes Montaigu

Questionnaire COVID 19

Votre RDV arrive bientôt !

Pour le bon déroulement des soins dentaires et dans un contexte sanitaire conforme aux règles préconisées par les autorités sanitaires, un protocole strict est à respecter afin de limiter les risques de propagation du Covid 19 et de protéger les patients ainsi que le personnel soignant.

Si les démarches administratives sont nécessaires, il est également indispensable de respecter les règles spécifiques du cabinet et de pratiquer les habituels gestes barrière vis à vis du personnel d'accueil.
1) Dans la mesure du possible, venez seul.
2) Les patients comme les accompagnants devront porter un masque pendant le trajet jusqu'au cabinet.
3) Dès votre arrivée, vous devrez vous laver les mains (du gel hydroalcoolique est mis à disposition dans le hall d'accueil)
4) Vous devez vous présenter à la réception pour signaler votre arrivée.
L'assistante présente à l'accueil vous informera de la procédure à suivre.
Par mesure d'hygiène, nos sanitaires seront temporairement fermés, merci de vous organiser en conséquence.
Merci de votre attention et de votre coopération
A Bientôt
L'équipe du cabinet dentaire

Merci de le compléter le questionnaire médical ci-dessous et de le valider maximum 48h avant votre rendez-vous. Il est impératif de le remplir et de nous le renvoyer sans quoi nous ne pourrons pas vous recevoir.

Ce formulaire est envoyé au cabinet à une adresse email sécurisée. Les informations fournies sont couvertes par le secret médical. Elles ne sont ni stockées, ni divulguées et ne servent qu'à préparer votre rendez-vous et assurer votre sécurité et celle du personnel soignant.
Fiche patient

Identification du patient

Représentant légal

à ne remplir que si le patient n'est pas majeur

Etat de santé du patient

dans les 14 jours précédant le rendez-vous

Etat général du patient *

Exposition à des risques

dans les 14 jours précédant le rendez-vous

Le patient a-t-il été en contact étroit avec une personne présentant les signes détaillés ci-dessus *
Le patient a-t-il été en contact étroit avec un cas confirmé d'infection à SARS-CoV-2 (COVID19) *
Le patient présente-t-il des co-morbidités (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immunosuppresseur ou un traitement quotidien ? *
Le patient a-t-il plus de 70 ans *
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